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Se espera que la lesión se encuentre en la región frontoparietal derecha del cerebro y podría ser un tumor cerebral, dado el contexto clínico y la ausencia de antecedentes de enfermedad vascular o hipertensiva.

Es importante porque un trastorno psíquico en un paciente de esta edad sin antecedentes de enfermedad mental puede indicar una afección orgánica cerebral, lo que requiere estudios apropiados para su diagnóstico.

El síndrome piramidal, o piramidalismo, es el resultado de lesiones que afectan al haz piramidal en cualquier punto de su recorrido. Se le conoce comúnmente como síndrome de la motoneurona superior, aunque esta denominación es incorrecta, ya que incluye también a otros haces extrapiramidales. Las causas más comunes incluyen enfermedades que causan embolia arterial, como la enfermedad arterial degenerativa, estenosis mitral, fibrilación auricular, endocarditis infecciosa e infarto de miocardio.

Las manifestaciones clínicas del síndrome piramidal incluyen alteraciones en funciones neurológicas que se agrupan en signos negativos y signos positivos. Los más importantes son las parálisis o paresias, que son evidentes tanto para el paciente como para el médico. Dependiendo del sitio de la lesión, pueden presentarse:

1. Hemiplejía o hemiparesia
2. Paraplejía o paraparesia
3. Cuadriplejía o cuadriparesia
4. Monoplejía o monoparesia

En casos de meningitis bacteriana, el examen del líquido cefalorraquídeo realizado 24 horas después de iniciar el tratamiento puede mostrar un ascenso de la glucorraquia, lo que indica una evolución inicial favorable de la patología.

El síndrome piramidal compromete los territorios del facial, miembro superior y miembro inferior del lado afectado, resultando en hemiplejía o hemiparesia faciobraquiocrural.

Las causas orgánicas más frecuentes del síndrome piramidal se dividen en:
Congénitas:

• Hemiplejías cerebrales infantiles que determinan un menor desarrollo muscular
  Adquiridas:
• Traumatismos de cráneo
• Lesiones vasculares:
  • Hemorragias por ruptura arterial (hipertensión arterial, arteriosclerosis, aneurismas cerebrales)
  • Isquemias (trombosis, embolias, espasmo arterial, vasculitis)
• Lesiones compresivas:
  • Tumores benignos o malignos del neuroeje
  • Granulomas o quistes del sistema nervioso central
  • Meningoencefalitis difusas o abscedadas

La hemiplejía puede instalarse de manera:

1. Súbita: Puede estar acompañada por coma, produciendo un ictus apoplético.
2. Gradual: Puede ser precedida por pródromos como mareos, vértigo, cefalea, parestesias, trastornos del sueño o cambios de conducta.

Los signos clínicos negativos del síndrome piramidal incluyen:

• Debilidad o paresia
• Arreflexia superficial o cutaneomucosa
• Pérdida de la destreza
• Atrofia leve por desuso

Los signos clínicos positivos del síndrome piramidal incluyen:

• Espasticidad
• Hiperreflexia osteotendinosa profunda
• Clonus, sincinesias
• Signo de Babinski

• Facies asimétrica: mayor amplitud del lado paralizado, elevación de la mejilla en espiración (signo del fumador de pipa).
• Desviación conjugada de la cabeza y ojos hacia el lado de la lesión.
• Contracción muscular solo en la mitad sana de la cara al comprimir el nervio facial (maniobra de Foix).
• Miosis del lado paralizado por síndrome de Claude Bernard-Horner.
• Ausencia del reflejo corneopalpebral del lado de la parálisis (signo de Milian).
• Reflejos profundos pueden faltar y signo de Babinski puede ser bilateral.

• Hemiplejía faciobraquiocrural completa con hipotonía muscular.
• Hemicara paralizada con compromiso del facial inferior.
• Dificultad para ocluir el ojo del lado paralizado (signo de Revilliod).
• Abolición de reflejos cutaneoabdominales y osteotendinosos en el lado paralizado.
• Signo de Babinski presente en el lado paralizado.

• Hipertonía muscular en el lado paralizado, que puede llegar a contractura.
• Desviación de la hemicara hacia el lado sano y profundización del surco nasogeniano.
• Actitud en flexión del miembro superior y extensión del miembro inferior.
• Marcha de Todd: movimiento de circunducción de la pierna paralizada.
• Hiperreflexia profunda en el lado paralizado y arreflexia superficial.
• Clonus de pie y rótula, y posible presencia de sincinesias.

1. Reconocer la existencia del síndrome piramidal.
2. Clasificar la hemiplejía en dos tipos para determinar la localización de la lesión.
3. Evaluar los signos clínicos y reflejos presentes en el paciente para identificar la naturaleza de la hemiplejía.

Las hemiplejías directas son aquellas en las que todas las áreas paralizadas se encuentran en la misma mitad del cuerpo. La lesión suele localizarse a nivel de uno de los hemisferios cerebrales, afectando la vía piramidal antes de su decusación, comprometiendo los territorios facial, braquial y crural del lado opuesto.

Las hemiplejías alternas presentan áreas paralizadas en ambos hemicuerpos. La lesión se encuentra a cierta altura del tallo cerebral, caudal a la cápsula interna, generando compromiso homolateral de las fibras ya decusadas de uno o más nervios craneales y hemiplejía en el lado opuesto. Pueden aparecer junto con signos motores de lesiones en vías cerebelosas, extrapiramidales y sensitivas.

Los tipos de hemiplejía según la localización de la lesión son:

1. Hemiplejía cortical: Afecta la corteza cerebral en el área motora.
2. Hemiplejía subcortical: Ubicada en el centro oval, antes de la cápsula interna.
3. Hemiplejía capsular: La más frecuente, compromete la vía piramidal en la cápsula interna.
4. Hemiplejía talámica: Se debe a causas vasculares y presenta signos extrapiramidales.
5. Hemiplejía medular: Dificultad de observación, requiere daño puntual de la vía piramidal a nivel medular.

La paraplejía se refiere al compromiso de la motilidad de dos regiones simétricas del cuerpo, generalmente de ambos miembros inferiores. La lesión de la primera neurona en su trayecto medular es bilateral y se designa como paraplejía espástica. Las causas incluyen enfermedades de la médula espinal, compresiones medulares por tumores, traumatismos, enfermedades desmielinizantes y trastornos circulatorios que generan isquemia medular.

• Paraplejía o paraparesia
• Hipertonía, precedida por una fase de flacidez en el inicio agudo
• Actitud de miembros inferiores en extensión, con muslos y rodillas juntos y apretados
• Masas musculares duras que oponen resistencia a los movimientos pasivos
• Marcha de tipo paretoespástico, cuando es posible
• Piramidalismo bilateral por debajo de la lesión con hiperreflexia profunda y abolición de reflejos cutáneos

• Lesión en el área peduncular (área rayada)
• Hemiplejía izquierda
• Parálisis del III par derecho, manifestada como ptosis palpebral

El síndrome de Millard y Gubler se caracteriza por hemiplejía izquierda y parálisis facial periférica derecha. Además, puede presentar alteraciones esfinterianas como retención o incontinencia urinaria y constipación, así como signos de piramidalismo como el signo de Babinski y reflejos de automatismo medular exagerados.

La cuadriplejía es la afectación motora de los cuatro miembros debido a una lesión bilateral de la vía piramidal a nivel cervical. Sus causas son similares a las de la paraplejía, y puede estar asociada a un síndrome de cautiverio por infarto isquémico ventral de la protuberancia, donde el paciente conserva la conciencia pero presenta cuadriplejía y diplejía facial.

En un paciente con cuadriplejía se pueden observar:

1. Compromiso de la motilidad en los cuatro miembros.
2. Signos de piramidalismo, como el signo de Babinski.
3. Alteraciones esfinterianas, como retención o incontinencia urinaria y constipación.
4. Posibles trastornos de la mecánica respiratoria debido a la afectación muscular.

La cuadriplejía puede implicar trastornos de la mecánica respiratoria debido a la afectación muscular, lo que puede ser grave y requiere una evaluación detenida de este aspecto en el paciente.

Hemiplejía faciobraquiocrural.

La hemiplejía de tipo Benedikt.

Presenta parálisis del III par, pero con hemiplejía leve o nula en el lado opuesto.

Desviación fija de la mirada hacia el lado de la lesión y parálisis del III par.

La hemiplejía de tipo Millard y Gubler.

Hemiplejía braquiocrural y hemianestesia.

La hemiplejía de tipo Avellis, que presenta hemiplejía braquiocrural en el lado opuesto.

Radiografía simple de columna, tomografía computarizada y resonancia magnética.

Es el trastorno de la motilidad de un solo miembro, que puede corresponder a hemiplejías directas corticales.

Las monoplejías medulares por compromiso piramidal, que son espásticas.

Igor presentó cefalea, tendencia al sueño, disminución de la agudeza visual y dificultad motora en el hemicuerpo izquierdo, además de hemiparesia braquiocrural, Babinski y arreflexia cutáneo-abdominal del lado izquierdo.

Se solicitaría una resonancia magnética de cerebro para evaluar la posible existencia de un tumor cerebral u otra afección orgánica.

Se espera que la lesión se encuentre en la región frontoparietal derecha del cerebro y su carácter podría ser tumoral, dado que se observó un gran tumor en la resonancia magnética.

Es importante porque un trastorno psíquico en un paciente de esta edad sin antecedentes puede ser indicativo de una afección orgánica cerebral, lo que requiere estudios apropiados para su diagnóstico.