ENT2

Chief complaint (شکایت اصلی بیمار)؛ یعنی همان صحبت خود مریض.

کاهش شنوایی، ترشح زیاد، و درد.

باید بررسی شود که ترشح حاد یا مزمن است و آیا همیشه وجود دارد یا گاهی قطع می‌شود.

این حالت به نفع Otitis Media Acuta (AOM) است.

این حالت به نفع Chronic Otitis Media (COM) است.

Location، Onset, Frequency, Duration, Intensity، علائم همراه، اقدامات قبلی مثل تصویر برداری یا نمونه‌برداری.

برای شناسایی مشکلات زمینه‌ای (مثلاً HTN, DM, Thyroid, سابقه رادیوتراپی) که در درمان و جراحی اهمیت دارند.

حساسیت به آسپرین، آسم، و پولیپ بینی.

شغل در معرض سروصدا خطر آسیب شنوایی را افزایش می‌دهد و smoking در بیمار با خشونت صدا احتمال SCC حنجره را بالا می‌برد.

Tinnitus (وزوز)، Vertigo، Hearing loss، Otalgia (درد گوش)، Otorrhea (ترشح).

Vertigo احساس چرخش اتاق (مثلاً "اتاق می‌چرخد") است؛ dizziness احساس سبکی یا سیاهی رفتن چشم است.

یک اورژانس ENT است و نیاز به ارجاع و درمان فوری دارد.

احتقان بینی، رینوره، اپیستاکسیس (خون‌دماغ)، و کاهش بویایی (anosmia).

ترشح تک‌طرفه که با مانور والسالوا یا خم شدن سر تشدید می‌شود؛ شرح حال افتراق‌دهنده مهم است.

خشونت صدا (hoarseness) و وجود stridor یا noisy breathing.

انجام لارنگوسکوپی (مثلاً flexible) جهت بررسی و رد موارد جدی مثل SCC.

در صدر تشخیص malignancy قرار دارد؛ در کودکان بیشتر احتمال التهاب دارد.

ارجاع به اودیومتری برای گرفتن نوار گوش و تعیین Air–Bone gap.

اوریکل، skin pits، skin tags، وجود زخم یا هماتوم، و ماستوئید برای حساسیت یا ورم.

در کودکان کانال را پایین و عقب می‌کشیم، در بالغین بالا می‌کشیم، اسپکولوم مناسب می‌گذاریم و آرام وارد می‌شویم.

تورم کانال، ترشح و درد موضعی؛ مخصوصاً در شناگران (swimmer's ear).

در بیماران دیابتی؛ عامل شایع Pseudomonas و بافت گرانولاسیون در ناحیه استخوانی–غضروفی.

Cholesteatoma.

عفونت قارچی مثل Candida یا Aspergillus.

رنگ کهربایی–نقره‌ای و وجود cone of light نشانهٔ TM نرمال است.

ممکن است نشان‌دهنده effusion گوش میانی (otitis media with effusion) باشد.

قسمتی شل از TM که در ری‌ترکشن مزمن شیپور استاش ممکن است شروع به پسروی کند و منجر به cholesteatoma شود.

تراکم یا ورود بافت سنگفرشی به گوش میانی که منجر به تولید کراتین و بافت خورنده می‌شود و ممکن است عفونی شود.

ابتدا Weber برای لترالیزاسیون، سپس Rinne برای مقایسه AC vs BC؛ در conductive معمولاً BC ≥ AC (Rinne منفی) و Weber به سمت گوش ناقص لترالیزه می‌شود.

دیاپازون 512 Hz استاندارد است.

ممکن است کنداکتیو هییرینگ لاس در سمت راست یا سنسرینورال هییرینگ لاس در سمت چپ.

نشان‌دهندهٔ conductive hearing loss (BC > AC).

مخاط pale (رنگ پریده) در مخاط نازال.

ابتدا مخاط دهان، دندان‌ها و لثه‌ها را ببینید و سپس آرام به عقب رفته؛ آبسلانگ را مستقیم روی یوولا نگذارید تا تحریک و تهوع ایجاد نشود.

ناحیهٔ مثلثی در انتهای فک بین پیلرها و آلوئولار ریج؛ ناحیه مهمی برای معاینه و لمس جهت یافتن ضایعات.

Stenson’s duct در بوکال موکوسا (دهلیز گونه‌ای) و Wharton’s duct در کف دهان (ساب‌مندیبولار).

ممکن است هنگام غذا خوردن باعث انسداد مجرا و درد و ورم موضعی در کف دهان شود (sialolithiasis).

حرکت، دوشاخه بودن (bifid)، یا انحراف (deviation) یوولا؛ یوولای دوشاخه ممکن است نشان‌دهندهٔ شکاف کام مخفی باشد.

Grade 4+ (>75% از فضای بین ستون‌های لوزه را پر می‌کند).

Lymphoma or possibly peritonsillar abscess—non-symmetric enlargement in adults raises concern for malignancy.

یک bulging یک‌طرفه در ناحیه لوزه که ممکن است یوولا را به طرف مقابل منحرف کند.

لنفادنوپاتی، اندازه، موبیلیتی (حرکت‌پذیری)، عمق، دردناک بودن، قوام و وجود تندرنس یا fluctuation.

Zone I: از کریکوئید تا کلاویکل؛ Zone II: از کریکوئید تا زاویه فک؛ Zone III: از زاویه فک تا قاعده جمجمه.

به تعیین منشا و برنامهٔ پاکسازی لنف نودها در عمل کمک می‌کند؛ هر منبع اولیه کنسر روش پاکسازی مخصوص دارد.

Level 1A=submental و Level 1B=submandibular.

مثلث ساب‌ماندیبولار، مثلث کاروتید، مثلث ماסקولار و مثلث خلفی (شامل اکسیپیتال و سوپراکلاویکولار).

ممکن است منشا از دستگاه گوارش یا سرطان‌های دوردست را مطرح کند؛ کمتر مستقیم به کنسر گردن.

از بیمار دربارهٔ بو و تغییرات بویایی سؤال می‌کنیم.

حس دوطرفه در توزیع V1–V3، corneal reflex، و بررسی عملکرد عضلهٔ ماسِتر (نیروی جویدن).

بالا بردن ابروها، بستن محکم چشم‌ها، نشان دادن دندان‌ها، فوت کردن؛ و مقایسه دو طرف صورت.

Grade I: عملکرد طبیعی صورت؛ Grade VI: فلج کامل (هیچ حرکتی ندارد).

در Grade 3 حرکت پیشانی اندک تا متوسط و بستن چشم با تلاش ممکن است؛ در Grade 4 حتی با تلاش چشم بسته نمی‌شود.

حرکت uvula و بالا آمدن پالت (palate rise) و خشونت صدا (voice) و gag reflex.

شانه‌ها را بالا بردن (shoulder shrug) و چرخش سر (head turn) را بررسی می‌کنیم.

حرکات زبان، بیرون آوردن و deviation زبان را بررسی می‌کنیم.

Headlight و otoscope برای معاینه ساختارهای بیرونی و کانال گوش.

تورم دردناک و هماتوم در اوریکل؛ اگر درمان نشود می‌تواند منجر به گوش گل‌کلمی شود و نیاز به درناژ دارد.

چون ترشحات و cerumen مانع دید و معاینهٔ TM می‌شوند؛ باید پاک شوند تا معاینه دقیق انجام شود.

Short process of malleus، long process of malleus، incus، promontory و round window.

Central perforation در وسط TM و marginal perforation لبهٔ پرده را درگیر می‌کند (در تصاویر تفاوت دیده می‌شود).

ترشحات روان، چرکی و موکوئیدی به نفع اوتیت اکسترن باکتریال است.

استفاده از nasal speculum برای انجام anterior rhinoscopy یا اسپکلوم بینی.

در بزرگسالی که bulging یک‌طرفه همراه با تغییر صدا و مشکلات بلع دارد، شک به malignancy وجود دارد و نیاز به نمونه‌برداری است.

خون، اریتما، drainage، purulence و exudates.

گلودرد مقاوم به درمان، bulging یک‌طرفه لوزه و احتمال deviation یوولا؛ شرح حال متفاوت با تونسیلیت ساده.

nasopharynx، oropharynx، hypopharynx، larynx از جمله vocal cords, vallecula, base of tongue, epiglottis, piriform sinuses, arytenoids.

استفاده از Afrin و Lidocaine قبل از معاینه برای بی‌حسی و باز کردن مسیر.

Voice changes (خشونت صدا)، neck masses، تنگی نفس یا noisy breathing، و نگرانی بابت توده از بینی تا لارنکس.

توده‌های گردنی ممکن است اثر فشاری روی عصب recurrent laryngeal داشته باشند و باعث اختلال حرکت حنجره شوند.

پولیپ حنجره ممکن است دیده شود؛ اما در سیگاری‌های مسن‌تر باید به SCC شک کرد.

عطسه و آبریزش شفاف فصلی که در فصل بهار تکرار می‌شود؛ شک به آلرژی.

از بیمار بخواهید بلع کند (قورت دادن آب) تا حرکت تیروئید قابل مشاهده و لمس شود.

ممکن است تیروئید بزرگ و intrathoracic باشد؛ در این موارد با اکستنشن سر و بالا بردن سر بررسی می‌کنیم.

وجود رَکون آیز (raccoon eye) یا battle sign که نشان‌دهندهٔ شکستگی قاعده جمجمه است.

چون ناخن بلند باعث ناراحتی و آسیب به بیمار می‌شود؛ معاینه باید با ناخن کوتاه انجام شود.

سفتی، عدم تحرک (fixed)، اندازه بزرگ، کاهش وزن همراه یا علائم سیستمیک و توالی زمانی؛ اینها مشکوک به malignancy هستند.

Level 5 در مثلث خلفی قرار دارد و به 5A و 5B تقسیم می‌شود بر اساس خطی موازی کریکوئید؛ اهمیت در برنامه‌ریزی رادیال یا جراحی لنف نودهاست.

ابتدا Weber برای بررسی لترالیزاسیون سپس Rinne برای افتراق conductive vs sensorineural، به‌خصوص وقتی Weber غیرطبیعی است.

نتیجهٔ نرمال است؛ bone-conducted sounds در هر دو طرف برابر شنیده می‌شود.

Air conduction (AC) بهتر از Bone conduction (BC) است؛ پاسخ نرمال.

ارجاع برای نوار گوش (اودیومتری) برای تعیین نوع و درجهٔ افت شنوایی.

ترشح چرکی خونی همراه با درد که ممکن است ناشی از تروما یا کارسینوما باشد.

برای دیدن مخاط و جلوگیری از ایجاد استفراغ ناگهانی؛ چون گذاشتن آبسلانگ مستقیم روی یوولا بیمار را عوق می‌کند.

سابقه رادیوتراپی می‌تواند احتمال papillary thyroid carcinoma یا تغییر در منشا و اپروچ درمان را تغییر دهد.

خشونت صدا پایدار، شک به توده یا تغییرات حنجره—به خصوص در سیگاری‌ها یا کسانی که سابقهٔ ریسک دارند.

کانال گوش بسته یا بسیار تنگ است که معاینه و ورود اسپکولوم را مشکل می‌کند.

وجود ضایعات پاپولر یا زخمی که به صورت حاد شروع شده و به ناحیهٔ گوش گسترش یافته است.

در effusion اغلب cone of light محو می‌شود؛ در AOM ممکن است bulging و قرمزی TM نیز دیده شود.

Presbycusis (پیر گوشی) در موارد مزمن و تدریجی است؛ علت‌های دیگر باید بر اساس شرح حال بررسی شوند.

اگر بیمار Samter's triad مثبت داشته باشد (حساسیت به آسپرین + آسم + پولیپ)، نیاز به درمان مدیکال قوی بعد عمل است.

لمس اطراف چشم، dorsum بینی، طرفین nasal bone، و مسیر TMJ برای درد و تندرنس.

موقعیت handle/short process of malleus جهت تعیین چپ یا راست بودن TM را نشان می‌دهد (در گوش چپ به چپ و در گوش راست به راست می‌چرخد).

مانع دید TM می‌شود و باید با ساکشن یا روش‌های دیگر پاک شود تا معاینه امکان‌پذیر شود.

عدم تقارن در بزرگسالان می‌تواند مشکوک به lymphoma یا malignancy باشد؛ در برخی موارد می‌تواند آبسه باشد.

وقتی بیمار از صدای «تاپ تاپ» در گوش همراه با کاهش شنوایی شکایت دارد؛ توده عروقی می‌تواند مطرح شود.

خشونت صدا مزمن در یک smoker addict یا سابقهٔ ریسک بالا.

Rinne مثبت؛ نشانهٔ عملکرد طبیعی یا sensorineural loss.

بزرگی آدنوئید یا لوزه سوم که اختلال در عملکرد شیپور استاش ایجاد می‌کند و منجر به effusion می‌شود.

مکان دقیق، اندازه، موبیلیتی، عمق، دردناک بودن، قوام (firmness)، و داشتن fluctuation.

گلودرد مقاوم، تب، و history of not responding to antibiotics؛ در معاینه bulging یک‌طرفه دیده می‌شود.

لولهٔ flexible از داخل بینی وارد می‌شود و امکان مشاهدهٔ حنجره و ساختارهای مجاور را می‌دهد.

برای بررسی التهاب یا آسیب که ممکن است منجر به درد گوش ارجاعی شود؛ در برخی بیماران با درد گوش و معاینه گوش نرمال باید TMJ در نظر گرفته شود.

بررسی ورم، تسکین تندرنس، وجود ماستوئیدیت یا ساب پریوستئال آبسه، و نشانه‌های تروما.

ترشح شفاف و تک‌طرفه که با خم شدن یا والسالوا تشدید می‌شود؛ شرح حال افتراق‌دهنده مهم است.

با مقایسه Air vs Bone در اودیومتری و تست‌های دیاپازون (Rinne/Weber)؛ اختلاف Air–Bone gap نشان‌دهندهٔ مشکل هدایتی است.

True vocal cords, arytenoids, epiglottis, vallecula, base of tongue, piriform sinuses و ورودی فارنکس.

وجود uvula bifid (دوشاخه).

وارد کردن اسپکولوم با فشار و بدون توجه به تنگی بین بخش استخوانی و غضروفی کانال که باعث درد می‌شود.

اتوره بدبو، retration of pars flaccida، و در موارد پیشرفته تخریب استخوانچه‌ها.