اعصاب-ملت

با اطلاعات هویتی و اجتماعی شامل نام، سن، جنس، شغل، محل سکونت، تحصیلات، وضعیت تأهل و راست/چپ‌دستی. اطلاعات هویتی در تشخیص اهمیت دارد.

زیرا سن در افتراق تشخیص‌ها (مثلاً سردرد در سنین مختلف) و شغل می‌تواند برای احتمال مواجهه با سموم و نوروپاتی راهنمایی کند. سن و شغل کلیدی‌اند.

باید به زبان بیمار باشد، جمله نباشد (فاقد فعل و نقطه)، می‌تواند sign یا symptom باشد، و اگر چند شکایت است باید از نظر اهمیت هم‌سطح باشند. Chief Complaint باید مختصر و توصیفی باشد.

شدت، نحوهٔ شروع، الگو، سیر زمانی، علائم همراه، تقدم و تأخر‌، عوامل تشدید و تخفیف و تأثیر بر عملکرد اجتماعی. این موارد سیر بالینی را مشخص می‌کنند. p.1-2

در سرگیجهٔ مرکزی علائم همراهی مثل دوبینی و اختلال تکلم دیده می‌شود؛ این علائم در سرگیجهٔ محیطی که منشاء گوش دارد، معمولاً وجود ندارند.

نشان می‌دهد کدام اندام یا ناحیه ابتدا درگیر شده (مثلاً گیلن‌باره فلج صعودی، بوتولیسم فلج نزولی)؛ این الگو در تشخیص نوع بیماری کمک‌کننده است. الگوی تقدم/تأخر تشخیصی است.

تشدید: نور، صدا، هوای گرم، بو. تخفیف: تاریکی، هوای خنک، استفراغ. این‌ها عوامل محیطی موثر روی میگرن هستند.

در تشنج سابقهٔ تروما به سر یا وضعیت زایمان مادر اهمیت بیشتری نسبت به stroke دارد؛ همچنین در stroke سابقهٔ دیابت به‌عنوان ریسک فاکتور مهم است. PMH متناسب با شکایت پرسیده می‌شود.

بستگان مبتلا به بیماری‌های مرتبط (مثلاً سابقهٔ خونریزی یا هموپتیزی برای بررسی ویلسون در فرد مبتلا به تشنج)؛ FH برای شناسایی الگوهای ژنتیک و ریسک مهم است.

نام دارو، دوز، زمان شروع، شرکت سازنده، تداخلات و همزمانی شروع علائم با مصرف دارو؛ این موارد در تشخیص عوارض دارویی و تداخلات مهم‌اند. Drug History کلیدی است.

در نورولوژی نسبت به داخلی کمتر مهم است و معمولاً چند سوال هدفمند دربارهٔ علائم مرتبط (مثلاً تهوع، استفراغ در vertigo) کافی است. ROS محدود و هدفمند است.

با Vital signs و سپس توصیف ظاهر عمومی (General Appearance) و معاینهٔ هدفمند بر اساس chief complaint.

زیرا تنها سیستم‌ها و بخش‌هایی را بررسی می‌کنیم که با شکایت اصلی مرتبط‌اند؛ مثلاً در سردرد بررسی چشم، گردن و ریه مهم است. این رویکرد goal-directed است.

بیمار هوشیار (Conscious) و بیمار غیرهوشیار (Unconscious)؛ هر کدام اجزای معاینهٔ متفاوتی دارند.

معاینهٔ وضعیت ذهنی، سیستم حرکتی، تعادلی (مخچه)، اتونوم، اعصاب کرانیال، سیستم حسی و وضعیت راه رفتن (stance & gait). این اجزا پایهٔ معاینه‌اند.

از بالا به پایین: Alert, Lethargy, Confusion, Obtundation, Stupor, Coma (شامل Light و Deep Coma). این طیف نشان‌دهندهٔ کاهش سطح هوشیاری است.

محتوای هوشیاری شامل افکار، شناخت و قوهٔ قضاوت بیمار است که حتی در فرد alert ممکن است دچار اختلالاتی مثل هذیان یا توهم باشد. Content از نظر کیفیت فکر مهم است.

Orientation، توجه و تمرکز، حافظه، زبان، محاسبه، تفکر انتزاعی، قضاوت، خلق و رفتار و محتوای تفکر؛ این تست ۳۰ امتیازی است. MMSE برای سنجش محتوای هوشیاری کاربرد دارد.

بسته به تحصیلات: در افراد تحصیل‌کرده نمره زیر ۲۹ و در بی‌سوادان نمره زیر ۲۳ غیرطبیعی در نظر گرفته می‌شود.

تنها عصب حسی است که از تالاموس عبور نمی‌کند و علائمی مثل anosmia, hyposmia, hyperosmia و dysosmia را ایجاد می‌کند.

Anosmia یعنی از دست‌دادن بو؛ Parosmia تغییر کیفیت بو (مثلاً جابه‌جاشدن بوها). این‌ها زیرمجموعهٔ dysosmia هستند.

Miosis مردمک تنگ، Mydriasis مردمک گشاد، Anisocoria اختلاف اندازهٔ دو مردمک، اندازهٔ طبیعی حدود 3–5 mm است.

حدت بینایی (VA) با Snellen chart و میدان بینایی (Visual field) با perimetry اندازه‌گیری می‌شود.

با تاباندن نور به یک چشم، هر دو مردمک تنگ می‌شوند: Direct response و Indirect response که تقریباً برابرند. این رفلکس مربوط به عصب II و مسیر پاسخ است.

با نزدیک‌شدن جسم: افزایش قوام عدسی، تنگ‌شدن مردمک (miosis) و convergence هر دو چشم به داخل. اینها اجزای رفلکس تطابق‌اند.

تورم هر دو دیسک شبکیه به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه است. Papillitis تورم یک دیسک است. Papilledema نشان‌دهنده فشار داخل جمجمه است.

V1 Ophthalmic، V2 Maxillary و V3 Mandibular؛ بخش حرکتی نیز عضلات جونده را عصب‌دهی می‌کند. Trigeminal دارای سه شاخهٔ اصلی است.

حس قرنیه از طریق شاخهٔ Ophthalmic (V1)، مرکز در Pons و پاسخ موتوری از طریق Facial (VII) است. این رفلکس سلامت این قوس‌ها را نشان می‌دهد.

با قرار دادن انگشت روی چانه و ضربه زدن با چکش روی انگشت؛ پاسخ طبیعی بستن خفیف فک است. پاسخ exaggerated در اختلالات CNS مثل MS دیده می‌شود.

اگر آسیب بعد از هستهٔ عصبی (distal) باشد، یک نیمهٔ صورت فلج کامل می‌شود (عدم حرکت ابرو، چشم و لب). این فلج محیطی است.

در فلج مرکزی قسمت فوقانی صورت (ابرو و پلک) معمولاً محفوظ می‌ماند ولی قسمت تحتانی مختل است؛ در حالی که فلج محیطی تمام نیمهٔ صورت را درگیر می‌کند. تمایز مرکزی/محیطی مهم است. p.6,

با تست‌های Rinne و Weber با دیاپازون می‌توان کاستی‌های شنوایی محیطی یا حسی‌عصبی را تشخیص داد.

حس یک‌سوم خلفی زبان، کنترل phonation و بلع (swallowing)؛ ضایعهٔ X می‌تواند باعث dysphonia و dysphagia با nasal regurgitation شود.

برای ارزیابی عملکرد اعصاب IX (glossopharyngeal) و X (vagus) از رفلکس gag استفاده می‌شود.

عضلات SCM (چرخش سر) و Trapezius (برداشتن شانه) را عصب‌دهی می‌کند؛ بنابراین ضعف این عضلات نشان‌دهندهٔ آسیب XI است.

کاملاً حرکتی است و عضلات زبان را عصب‌دهی می‌کند؛ آسیب موجب deviation زبان به سمت ضایعه می‌شود. Hypoglossal مسئول حرکت زبان است.

مسیر دو نورونه است: Upper Motor Neuron از کورتکس شروع و در نخاع خاتمه می‌یابد و Lower Motor Neuron در نخاع سیناپس می‌کند؛ برای حرکت دو نورون لازم است.

بازال گانگلیا در شروع حرکت نقش دارد و مخچه در سرعت و زمان‌بندی حرکت دخالت دارد. هر دو عملکرد نرم‌افزاری را تکمیل می‌کنند.

حرکات کرمی شکل عضله که بدون جابجایی مفصل رخ می‌دهد؛ معمولاً نشان‌دهندهٔ بیماری‌های Lower Motor Neuron مانند قطع عصب یا ALS است.

0/5: هیچ حرکت؛ 1/5: انقباض مختصر؛ 2/5: حرکت افق؛ 3/5: حرکت علیه گرانش؛ 4/5: حرکت با مقاومت کم؛ 5/5: طبیعی. گریدبندی Force برای ارزیابی ضعف است.

پارزی: ضعف (مثل گرید 3–4)، پلژی: فلج کامل (گرید 0–2). انواع: مونوپلژی، همی‌پلژی، پاراپلژی، تتراپلژی. این اصطلاحات شدت ضعف را توصیف می‌کنند.

برای افتراق فلج واقعی از فلج روان‌پزشکی (هیستریک) استفاده می‌شود. Hoover test مفید است.

هایپوتونی در آسیب Lower Motor Neuron و هایپرتونی (اسپاستیسیتی) معمولاً در آسیب Upper Motor Neuron دیده می‌شود. Tone نشان‌دهندهٔ سطح آسیب است.

Rigidity ناشی از ضایعه در Basal ganglia است و با اسپاستیسیتهٔ ناشی از UMN تفاوت دارد.

گرید 0: Areflexia، گرید 1: Hyporeflexia، گرید 2: Normoreflexia (طبیعی)، گرید 3: Exaggerated، گرید 4: Hyperreflexia (ممکن است کلونوس داشته باشد). این‌ها Deep tendon reflex هستند.

در آسیب Upper Motor Neuron پاسخ پلانتار اکستانسور انگشت بزرگ (بالا آوردن انگشت شست) دیده می‌شود؛ پاسخ طبیعی فلکسور است. Babinski نشان‌دهندهٔ آسیب UMN است.

با تحریک انگشت میانی، جمع شدن سریع انگشت اشاره و شست رخ می‌دهد؛ در آسیب نخاع گردنی یا آسیب UMN بالای سطح تست ممکن است مثبت شود. Hoffmann علامت UMN است. p.8,

برای افزایش غیرارادی پاسخ رفلکس‌ها و پرت‌کردن توجه بیمار از رفلکس که ممکن است باعث افزایش پاسخ رفلکس‌های عمقی شود. Jendrassik کاربردی در معاینهٔ رفلکس است.

مسیر Spinothalamic که حس‌ها (غیر از بویایی) قبل از رسیدن به کورتکس به تالاموس می‌روند سپس به کورتکس حسی. این مسیر سه نورونه است.

حواس سطحی: درد، لمس، دما. حس عمقی: موقعیت مفصل، ارتعاش. سطحی/عمقی تفکیک‌های پایه‌ای حس هستند.

تعادل ناشی از حس عمقی؛ از بیمار می‌خواهیم چشم‌ها را ببندد و پاها را جفت کند. Romberg در اختلال حس عمقی مثبت می‌شود.

توانایی تشخیص حرف یا عددی که روی کف دست نوشته می‌شود با چشم بسته؛ نقص آن agraphesthesia نام دارد. این تست از حس کورتیکال خبر می‌دهد.

توانایی تشخیص یک شیء با لمس (چشم بسته). ناتوانی در آن astereognosis گفته می‌شود و نشان‌دهندهٔ اختلال کورتیکال است.

Analgesia: عدم احساس درد. Allodynia: احساس درد به‌خاطر محرک غیر دردناک. این‌ها اختلالات کیفی حس هستند.

اختلال مخچه منجر به slow, slurred speech و نوشتار درشت (macrography) می‌شود؛ مخچه در زمان‌بندی و سرعت حرکت نقش دارد.

عدم توانایی در لمس نوک بینی یا انگشت نشان‌دهندهٔ Dysmetria و اختلال عملکرد مخچه است.

ناتوانی در انجام حرکات سریع و متناوب (Rapid Alternating Movements)؛ نشان‌دهندهٔ اختلال مخچه است. Dysdiadochokinesis علامت مخچه‌ای است.

هماهنگی اندام تحتانی و عملکرد مخچه را ارزیابی می‌کند؛ خطا در این تست نشان‌دهندهٔ اختلال cerbellar است.

پارکینسون: گام‌های کوتاه، کندی شروع حرکت؛ پس از CVA: الگوی همی‌پلژیک با محدودیت عملکرد یک طرف. هر بیماری الگوی مخصوصی در gait دارد.

بررسی قلبی-عروقی، مردمک‌ها، عملکرد مثانه، عملکرد جنسی، دستگاه گوارش و تعریق؛ اینها نشان‌دهندهٔ اختلالات سمپاتیک یا پاراسمپاتیک‌اند.

Rigid neck (Brudzinski sign) و Kernig sign که نشان‌دهندهٔ التهاب پردهٔ مننژ است. این علائم در مننژیت مثبت می‌شوند.

Brudzinski: خم‌کردن گردن باعث فلکشن لگن و زانوها می‌شود. Kernig: در حالی که هیپ فلکس است، تلاش برای اکستنشن زانو درد و مقاومت ایجاد می‌کند. این دو نشان‌دهندهٔ تحریک مننژ هستند.

Cheyne-Stokes, Central Neurogenic Hyperventilation, Apneusis, Cluster breathing و Ataxic breathing (Gasping). این‌ها الگوهای تنفسی مرتبط با محل ضایعهٔ مغزی‌اند.

معمولاً در درگیری پارانشیم مغز و قسمت‌های فوقانی ساقهٔ مغز دیده می‌شود؛ الگوی دوره‌ای با افزایش و کاهش تدریجی tidal volume و فواصل آپنه است. Cheyne-Stokes مرتبط با پارانشیم فوقانی است.

تنفس تند و عمیق به‌دلیل آسیب به مغزمیانی؛ معادل داخلی آن Kussmaul در اسیدوز متابولیک است.

ایست طولانی در اوج دم و سپس بازدم کوتاه؛ مرتبط با آسیب در میانهٔ پونز (middle pons) است. Apneusis مشخصهٔ ضایعهٔ پونزی است.

درگیری پایین بصل‌النخاع (medulla) که بدترین نوع الگوی تنفسی است و نشان‌دهندهٔ prognostic ضعیف می‌باشد.

Decorticate: آسیب کورتکس—اندام فوقانی فلکس، اندام تحتانی اکستانس؛ Decerebrate: آسیب ساقهٔ مغز—هر چهار اندام اکستانس. Decerebrate معمولاً بدتر است.

این نشان‌دهندهٔ وخیم‌تر شدن وضعیت و پیش‌آگهی بدتر است؛ تبدیل به decerebrate علامت بدتر شدن ضایعهٔ مغزی است.

زیرا رفلکس‌هایی مانند caloric reflex و doll's eye نشان می‌دهند آیا ساقهٔ مغز سالم است یا خیر؛ ساقه‌مغز تنظیمات حیاتی را برعهده دارد.

برای از بین رفتن کامل هوشیاری باید هر دو نیمکره و/یا ساقهٔ مغز دچار اختلال شوند؛ ضایعهٔ محدود به یک نیمکره معمولاً سطح هوشیاری را از بین نمی‌برد.

این رفلکس‌ها برای بررسی عملکرد ساقهٔ مغز و هسته‌های دهلیزی-چشمی بکار می‌روند؛ پاسخ‌های طبیعی نشان‌دهندهٔ سلامت ساقهٔ مغز است.

ملتحمه، وجود آنمی (pale conjunctiva)، نشانه‌های التهاب یا ادم و funduscopic exam برای بررسی دیسک و وریدها؛ این‌ها در سردردهای خاص اهمیت دارند.

وجود bruit می‌تواند نشانهٔ آترواسکلروز کاروتید و ریسک ایسکمیک مغزی باشد؛ بررسی عروق محیطی و AF ریتم هم در ارزیابی علت stroke مهم است.

افزایش Respiratory rate و کاهش ظرفیت تنفسی می‌تواند نشان‌دهندهٔ decompensation تنفسی باشد که نیاز به ارزیابی فوری دارد.

وجود حلقه‌های Kayser-Fleischer در کراتوکونجاکتیوا برای ویلسون مهم است.

تغییر شرکت تولیدکننده ممکن است منجر به عوارض جدید مانند خشکی دهان یا واکنش‌های جانبی شده و در تشخیص نقش داشته باشد. شرکت سازنده گاهی قابل توجه است.

Papillitis تورم یک دیسک (معمولاً ناشی از التهاب عصب) است؛ Papilledema تورم دوطرفهٔ دیسک ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه. تفکیک اهمیت بالینی دارد.

اختلاف اندازهٔ مردمک‌ها می‌تواند ناشی از ضایعهٔ یک‌طرفهٔ اعصاب کرانیال، مصرف دارو یا اختلالات اتونوم باشد؛ باید بررسی دقیق شود.

فوندوسکوپی با افتالموسکوپ برای بررسی دیسک شبکیه، عروق و سایر نشانه‌ها کاربرد دارد.

بخش حسی عصب VII مسئول دو سوم قدامی زبان است؛ بنابراین ضایعهٔ این عصب می‌تواند اختلال چشایی در آن ناحیه ایجاد کند.

برای افتراق بین کم‌شنوایی conductive و sensorineural؛ Rinne و Weber با دیاپازون مکمل یکدیگرند.

UMN: به‌تدریج هایپرتونی و اسپاستیسیته ظاهر می‌شود؛ LMN: هایپوتونی و کاهش مقاومت در حرکت‌های پاسیو دیده می‌شود. Tone راهنمای محل آسیب است.

حرکت تکرارشوندهٔ غیرارادی هنگام انجام رفلکس که در هایپررفلکسی یا آسیب UMN دیده می‌شود؛ نشان‌دهندهٔ افزایش تحریک‌پذیری رفلکسی است.

ظهور مجدد رفلکس‌های اولیهٔ نوزادی (grasp, moro, sucking) در بزرگسال نشان‌دهندهٔ اختلال frontal lobe و عدم مهار قشری است.

Allodynia: محرک غیردردناک به‌عنوان درد تجربه می‌شود؛ Paresthesia: احساس غیرطبیعی بدون محرک (مثل سوزن‌سوزن شدن). این‌ها انواع اختلال حسی‌اند.

در اختلالات مخچه، بیمار هنگام نوشتن دست‌خط درشت‌دشت (macrography) دارد که ناشی از عدم دقت و هماهنگی است.

گام با پایهٔ باز (wide base gait) معمولاً در بیماران دارای اختلال مخچه دیده می‌شود.

Cheyne-Stokes و Central Neurogenic Hyperventilation ممکن است هم در ضایعات مغزی و هم در بیماری‌های سیستمیک/متابولیک مشاهده شوند؛ اما برخی الگوها اختصاصی محل ضایعه‌اند.

نمی‌توان Force و Tone را کامل بررسی کرد؛ ولی می‌توان الگوهای پوسچرینگ را (decorticate vs decerebrate) و حرکات پاسخ به درد را مشاهده کرد.

رفلکس‌های قرنیه، gag، کاورولیک (caloric) و doll's eye و رفلکس مردمک از جملهٔ رفلکس‌های مهم برای بررسی ساقهٔ مغز هستند.

تبدیل الگوهای پوسچرینگ (مثلاً از decorticate به decerebrate) یا تغییر الگوی تنفسی از Cheyne-Stokes به Ataxic نشان‌دهندهٔ وخیم‌شدن است؛ برعکس تغییر از Ataxic به CNH ممکن است بهبود را نشان دهد.

شدت اختلال در عملکرد اجتماعی (مثلاً نیاز به خواب در مکان تاریک) نشان‌دهندهٔ تأثیر میگرن بر زندگی بیمار است و در ارزیابی شدت بیماری اهمیت دارد.

شنیدن bruit کاروتید، بررسی peripheral vascular disease، مشاهده ریتم AF و وضعیت پوست پاها (ریزش مو، shiny skin) برای تعیین منبع ایسکمیک و ریسک‌ها مهم‌اند.

در ارزیابی سابقه‌‌ٔ تشنج، اطلاعاتی مانند شرایط زایمان مادر می‌تواند برای افتراق علل نوزادی و کودکی تشنج مهم باشد.

Papillitis یک دیسک تورم‌ یافتهٔ واحد است (التهاب عصب)؛ Papilledema تورم دوطرفه ناشی از افزایش ICP است. این تمایز در فوندوسکوپی مهم است.

بررسی عملکرد عصب‌های IX و X، رفلکس gag، و مشاهدهٔ nasal regurgitation و speech (nasal speech) مهم است؛ ضایعهٔ واگ می‌تواند بلع را مختل کند.

در برخی میوپاتی‌ها مثل درماتومیوزیت، عضله در لمس دردناک است؛ در میوپاتی ناشی از ویتامین D یا کورتیکواستروئید دردناک نیست. این تفاوت برای تشخیص نوع میوپاتی مفید است.

بیمار ممکن است لمس سطحی را به‌عنوان درد تجربه کند (Allodynia) یا درد را بیش از حد حس کند (Hyperalgesia). این‌ها از شاخص‌های تغییر در پردازش درد هستند.